Yang bertanda tangan di bawah ini :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini saya masih berstatus :
serta tidak mempunyai ikatan perkawinan dengan laki-laki/perempuan selain dengan calon suami/istri saya yang sekarang bernama :
Dan telah memperoleh persetujuan untuk menikah dari orang tua kandung saya yaitu :
Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung jawabkan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku dan tidak akan melibatkan aparat RT dan aparat Kelurahan Sumber Rejo.